Ексистен-Сановель таблетки по 15 мг №30 (10х3)

діюча речовина: мелоксикам;

1 таблетка має у складі 15 мг мелоксикаму;

додаткові компоненти: натрію цитрат, лактози моногідрат, целюлоза мікрокристалічна, повідон, кремнію діоксид колоїдний безводний, кросповідон, магнію стеарат.

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: довгасті двоопуклі таблетки світло-жовтого кольору з зеленкуватим відтінком, з лінією розлому з обох боків.

Нестероїдні протизапальні лікарський засіби та протиревматичні засоби. Оксиками. Код АТХ М01А С06.

Фармакодинаміка.

Мелоксикам – це нестероїдний протизапальний лікарський засіб (НПЗП) класу єнолієвої кислоти, що має протизапальний, аналгетичний та антипіретичний ефекти.

Мелоксикам виявив високу протизапальну активність на всіх стандартних моделях запалення. Як і для інших НПЗП, його точний механізм дії залишається невідомим. Однак є загальний механізм розвитку для всіх НПЗП (включаючи мелоксикам): пригнічення біосинтезу простагландинів, які є медіаторами запалення.

Фармакокінетика.

Абсорбція. Мелоксикам добре абсорбується зі шлунково-кишкового тракту при пероральному застосуванні, абсолютна біодоступність лікарський засібу становить 90 % (капсули). Таблетки, суспензія для перорального використання та капсули показали біоеквівалентність. Після разового використання мелоксикаму максимальна концентрація у плазмі крові досягається протягом 5–6 годин для твердих пероральних форм (капсули і таблетки).

При багаторазовому дозуванні стабільні концентрації досягаються на 3–5 добу. Дозування 1 раз на добу призводить до середньої концентрації у плазмі крові з відносно малими коливаннями піків: у межах 0,4–1,0 мкг/мл для 7,5 мг та 0,8–2,0 мкг/мл для 15 мг відповідно (C_min і С_max у стабільному стані відповідно). Середні концентрації мелоксикаму у плазмі крові у стабільному стані досягаються протягом 5–6 годин для таблеток, капсул та суспензії для перорального використання відповідно.

Одночасне вживання їжі або використання неорганічних антацидів не впливає на абсорбцію лікарський засібу.

Розподіл. Мелоксикам дуже сильно зв’язується з білками плазми, головним чином з альбуміном (99 %). Мелоксикам проникає у синовіальну рідину, концентрація в якій у половину менша, ніж у плазмі крові. Об’єм розподілу низький, у середньому 11 л після пероральном’язового або пероральновенного використання, і показує індивідуальні відхилення у межах 7–20 %. Об’єм розподілу після використання багаторазових пероральних доз мелоксикаму (від 7,5 до 15 мг) становить 16 л з коефіцієнтом відхилення у межах від 11 до 32 %.

Біотрансформація. Мелоксикам підлягає екстенсивній біотрансформації у печінці.

У сечі було ідентифіковано чотири різних метаболіти мелоксикаму, що є фармакодинамічно неактивними. Основний метаболіт 5’-карбоксимелоксикам (60 % дози) формується шляхом окислення проміжного метаболіту 5’-гідроксиметилмелоксикаму, що також виділяється меншою мірою (9 % дози). Дослідження in vitro припускають, що CYP 2C9 відіграє важливу роль у процесі метаболізму, тоді як CYP ЗА4 ізоензими сприяють меншою мірою. Активність пероксидази у хворих, можливо, відповідальна за два інших метаболіти, які становлять 16 % та 4 % призначеної дози відповідно.

Елімінація. Виведення мелоксикаму відбувається в основному у формі метаболітів у рівних частинах з сечею та калом. Менше 5 % добової дози виділяється у незміненому стані з калом, незначна кількість виділяється з сечею. Період напіввиведення змінюється від 13 до 25 годин після перорального, пероральном’язового та пероральновенного використання. Плазмовий кліренс становить близько 7–12 мл/хв після разової пероральної дози, пероральновенного або ректального використання.

Лінійність дози. Мелоксикам проявляє лінійну фармакокінетику у межах терапевтичної дози від 7,5 мг до 15 мг після перорального та пероральном’язового використання.

Особливі групи хворих.

Пацієнти з печінковою/нирковою недостатністю. Печінкова та ниркова недостатність від легкого до помірного ступеня суттєво не впливають на фармакокінетику мелоксикаму. Пацієнти з помірним ступенем ниркової недостатності мали значно вищий загальний кліренс. Знижене зв’язування з білками плазми крові спостерігалося у хворих з термінальною нирковою недостатністю. При термінальній нирковій недостатності збільшення об’єму розподілу може призвести до збільшення концентрації вільного мелоксикаму. Не слід перевищувати добову дозу 7,5 мг (див. розділ «Спосіб використання та дози»).

Пацієнти літнього віку. У хворих літнього віку чоловічої статі середні фармакокінетичні параметри подібні до таких у молодих добровольців чоловічої статі. У хворих літнього віку жіночої статі значення AUC вищі і період напіввиведення довший порівняно з такими у молодих добровольців обох статей. Середній кліренс плазми у рівноважному стані у хворих літнього віку був трохи нижчий, ніж у молодих добровольців.

Короткотривале симптоматичне терапія загострення остеоартрозу.

Довготривале симптоматичне терапія ревматоїдного артриту та анкілозивного спондиліту.

• Гіперчутливість до мелоксикаму або до інших складових лікарського засобу, або до активних речовин з подібною дією, таких як НПЗП, ацетилсаліцилова кислота. Мелоксикам не слід призначати пацієнтам, у яких виникали прояви астми, носові поліпи, ангіоневротичний набряк або кропив’янка після прийому ацетилсаліцилової кислоти чи інших НПЗП;
• ІІІ триместр вагітності (див. розділ «Використання в час вагітності або лактації»);
• дитячий вік до 16 років;
• шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, пов’язана з попередньою терапією НПЗП, в анамнезі;
• активна або рецидивуюча пептична виразка/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих підтверджених випадки виразки або кровотечі);
• тяжка печінкова недостатність;
• тяжка ниркова недостатність без використання діалізу;
• шлунково-кишкова кровотеча, цереброваскулярна кровотеча в анамнезі або інші розлади згортання крові;
• тяжка серцева недостатність;
• періопераційний біль при аортокоронарному шунтуванні (АКШ).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Дослідження щодо взаємодії проводили лише з участю дорослих.

Ризики, пов’язані з гіперкаліємією

Деякі медикаменти або терапевтичні групи можуть сприяти гіперкаліємії: калієві солі, калійзберігаючі діуретики, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), антагоністи рецепторів ангіотензину II, нестероїдні протизапальні лікарський засіби, (низькомолекулярні або нефракціоновані) гепарини, циклоспорин, такролімус і триметоприм.

Початок гіперкаліємії може залежати від того, чи є пов’язані з нею чинники. Ризик появи гіперкаліємії зростає за умови, якщо вищезгадані медикаменти використовувати супутньо з мелоксикамом.

Фармакодинамічні взаємодії.

Інші нестероїдні протизапальні лікарський засіби (НПЗП) та ацетилсаліцилова кислота

≥ 3 г/дозу. Не рекомендується комбінація з іншими НПЗП (див. розділ «Особливості використання»), включаючи ацетилсаліцилову кислоту у протизапальних дозах (≥ 1 г разова доза або ≥ 3 г загальна добова доза).

Кортикостероїди (наприклад глюкокортикоїди). Одночасне використання з кортико-стероїдами потребує обережності через підвищений ризик кровотечі або появи виразок у шлунково-кишковому тракті.

Антикоагулянти або гепарин, що застосовується у геріатричній практиці або в терапевтичних дозах. Значно підвищується ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. розділ «Особливості використання»). Не рекомендується одночасне використання НПЗП та антикоагулянтів або гепарину в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах (див. розділ «Особливості використання»).

В інших випадках (наприклад, при профілактичних дозах) використання гепарину потрібна обережність через підвищений ризик кровотеч. Необхідний ретельний контроль МНВ (міжнародного нормалізованого відношення), якщо доведена неймовірність уникнення даної комбінації.

Тромболітичні та антиагрегаційні медикаменти: підвищений ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі.

Діуретики, інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензину ІІ. НПЗП можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних медикаментів. У деяких хворих з розладим функції нирок (наприклад пацієнти з дегідратацією або пацієнти літнього віку з розладим функції нирок) одночасне використання інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензину ІІ та медикаментів, що пригнічують циклооксигеназу, може призвести до подальшого погіршення функції нирок, включаючи можливу гостру ниркову недостатність, що зазвичай є оборотною. Тому комбінацію слід використовувати обережно, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам потрібно отримувати адекватну кількість рідини, а також слід контролювати ниркову функцію після початку сумісної терапії та періодично надалі (див. розділ «Особливості використання»).

Інші антигіпертензивні медикаменти (наприклад бета-адреноблокатори). Як і для нижчезазначених медикаментів, ймовірне зниження антигіпертензивного ефекту бета-блокаторів (внаслідок пригнічення простагландинів із судинорозширювальним ефектом).

Інгібітори кальциневрину (наприклад циклоспорин, такролімус). Нефротоксичність інгібіторів кальциневрину може посилюватися НПЗП внаслідок медіації ефектів ниркових простагландинів. У період терапія слід контролювати ниркову функцію. Рекомендований ретельний контроль функції нирок, особливо у хворих літнього віку.

Пероральноматкові засоби контрацепції. НПЗП знижують ефективність перорально-маткових протизаплідних засобів. Раніше повідомляли про зниження ефективності пероральноматкових засобів контрацепції при застосуванні НПЗП, але це потребує подальшого підтвердження.

Деферасірокс.

Супутнє використання мелоксикаму і деферасіроксу може підвищити ризик шлунково-кишкових побічних реакцій. Слід проявляти обережність при комбінуванні цих медикаментів.

Фармакокінетична взаємодія: вплив мелоксикаму на фармакокінетику інших медикаментів.

Літій. Є дані щодо НПЗП, які підвищують рівень концентрації літію у плазмі крові (внаслідок зниження ниркової екскреції літію), які можуть досягнути токсичних величин. Одночасне використання літію та НПЗП не рекомендується (див. розділ «Особливості використання»). Якщо комбінована терапія необхідна, слід уважно контролювати вміст літію у плазмі крові на початку терапія, при підборі дози та при припиненні терапія мелоксикамом.

Метотрексат. НПЗП можуть зменшувати тубулярну секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи концентрацію його у плазмі крові. З цієї причини не рекомендується супутньо використовувати НПЗП пацієнтам, які приймають високу дозу метотрексату (понад 15 мг/тиждень) (див. розділ «Особливості використання»). Ризик взаємодії НПЗП і метотрексату слід враховувати також пацієнтам з низькою дозою метотрексату, зокрема пацієнтам з порушеною функцією нирок. За умови потреби комбінованого терапія потрібно контролювати показники аналізу крові та функції нирок. Слід дотримуватися обережності, якщо прийом НПЗП і метотрексату триває 3 дні поспіль, оскільки плазмовий рівень метотрексату може підвищитися та посилити токсичність. Хоча фармакокінетика метотрексату (15 мг/тиждень) не зазнала впливу супутнього терапія мелоксикамом, слід вважати, що гематологічна токсичність метотрексату може зростати при лікуванні НПЗП (див. інформацію, наведену вище) (див. розділ «Небажані реакції»).

Пеметрексед. При супутньому застосуванні мелоксикаму з пеметрекседом у хворих з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну від 45 до 79 мл/хв) прийом мелоксикаму слід призупинити на 5 днів до введення пеметрекседу, в день введення, і на 2 дні після введення. Якщо комбінація мелоксикаму з пеметрекседом необхідна, хворих потрібно уважно контролювати, особливо щодо появи мієлосупресії та шлунково-кишкових побічних реакцій. Для хворих з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну нижче 45 мл/хв) супутнє використання мелоксикаму з пеметрекседом не рекомендується.

Для хворих з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв) дози 15 мг мелоксикаму можуть зменшити елімінацію пеметрекседу, а, отже, збільшити частоту виникнення побічних реакцій, пов’язаних з пеметрекседом. Таким чином, слід виявляти обережність при призначенні 15 мг мелоксикаму одночасно з пеметрекседом для хворих з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв).

Фармакокінетична взаємодія: вплив інших медикаментів на фармакокінетику мелоксикаму.

Холестирамін. Холестирамін прискорює виведення мелоксикаму внаслідок розлади пероральнопечінкової циркуляції, тому кліренс мелоксикаму підвищується на 50 % і період напіввиведення знижується до 13±3 годин. Ця взаємодія є клінічно значущою.

Не виявлено клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії при одночасному прийомі з антацидами, циметидином та дигоксином.

Фармакокінетична взаємодія: вплив комбінації мелоксикаму та інших медикаментів на фармакокінетику.

Пероральні антидіабетичні засоби (похідні сульфонілсечовини, натеглінід)

Мелоксикам майже повністю виводиться за рахунок метаболізму у печінці, який приблизно на дві третини опосередкований ферментами цитохрому (CYP) Р450 (основний шлях CYP 2C9 та допоміжний шлях CYP 3A4) і на одну третину – іншими шляхами, наприклад, шляхом пероксидазного окислення. Слід брати до уваги ймовірність фармакокінетичних взаємодій при одночасному введенні мелоксикаму і медикаментів, які явно пригнічують або метаболізуються CYP 2C9 та/або CYP 3A4. Взаємодії, опосередкованої CYP 2C9, можна очікувати в комбінації з такими лікарськими засобами як пероральні антидіабетичні засоби (похідні сульфонілсечовини, натеглінід); ця взаємодія може призвести до підвищення рівня цих засобів і мелоксикаму у плазмі крові. Стан хворих, які приймають мелоксикам та лікарський засіби сульфонілсечовини або натеглінід, слід уважно контролювати щодо розвитку гіпоглікемії.

Особливості використання.

Небажані реакції можна мінімізувати шляхом використання найменшої ефективної дози протягом найкоротшої тривалості терапія, потрібної для контролю симптомів (див. розділ «Спосіб використання та дози» та інформації щодо шлунково-кишкових і серцево-судинних ризиків нижче).

Рекомендовану максимальну добову дозу не можна перевищувати за умови недостатнього терапевтичного ефекту, також не слід використовувати додатково НПЗП, тому що це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Слід уникати одночасного використання мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2.

Мелоксикам не підходить для терапія хворих, що потребують полегшення гострого болю.

За умови відсутності поліпшення після декількох днів клінічні переваги терапія слід повторно оцінити.

Слід звернути увагу на езофагіт, гастрит та/або пептичну виразку в анамнезі з метою забезпечення їх повного терапія перед початком терапії мелоксикамом. Слід регулярно проявляти увагу щодо можливого прояву рецидиву у хворих, які лікувалися мелоксикамом, та хворих з такими випадками в анамнезі.

Шлунково-кишкові розлади.

Як і при застосуванні інших НПЗП, потенційно летальні шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть виникнути у будь-який час у процесі терапія при наявності чи без попередніх симптомів або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі.

Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації вищий при підвищенні дози НПЗП у хворих з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією (див. розділ «Коли не застосовують»), та у хворих літнього віку. Таким пацієнтам слід починати терапія з найменшої ефективної дози. Для таких хворих слід розглянути комбіновану терапію із захисними лікарськими засобами (такими як місопростол або інгібітори протонної помпи), а також для хворих, які потребують сумісного використання низької дози аспірину або інших медикаментів, що підвищують шлунково-кишкові ризики (див. інформацію, наведену нижче, та розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо пацієнтам літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні прояви (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах терапія.

Слід проявляти обережність відносно хворих, які одночасно застосовують медикаменти, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, зокрема гепарин як радикальну терапію або в геріатричній практиці, антикоагулянти, такі як варфарин, або інші нестероїдні протизапальні медикаменти, включаючи ацетилсаліцилову кислоту у протизапальних дозах (≥ 1 г разова доза або ≥ 3 г загальна добова доза) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

При виникненні шлунково-кишкової кровотечі або виразки у хворих, які застосовують мелоксикам, слід відмінити терапія.

НПЗП слід обережно використовувати пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. розділ «Небажані реакції»).

Розлади з боку печінки.

До 15 % хворих, які застосовують НПЗП (включаючи мелоксикам), можуть мати підвищення значень одного або більше печінкових тестів. Такі лабораторні відхилення можуть прогресувати, можуть залишатися незміненими або можуть бути тимчасовими при продовженні терапія. Помітні підвищення АЛТ або АСТ (приблизно у три та більше разів вище норми) спостерігалися в 1 % хворих у період клінічних випробувань з НПЗП. Додатково повідомляли про рідкісні випадки тяжкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний летальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них – з летальним наслідком.

Хворих із симптомами або підозрою на печінкову дисфункцію або у яких спостерігалися відхилення печінкових тестів, потрібно оцінити щодо розвитку симптомів більш тяжкої печінкової недостатності впродовж терапії мелоксикамом. Якщо клінічні прояви та прояви співставляються з розвитком печінкових захворювань або якщо спостерігаються системні прояви захворювання (наприклад еозинофілія, висипання та інші), то використання мелоксикаму слід припинити.

Серцево-судинні розлади.

За пацієнтами з артеріальною гіпертензією та/або із застійною серцевою недостатністю від легкого до помірного ступеня в анамнезі рекомендується ретельний нагляд, оскільки при терапії НПЗП спостерігалися затримка рідини та набряк.

У хворих із факторами ризику рекомендується клінічне спостереження за артеріальним тиском на початку терапії, особливо на початку курсу терапія мелоксикамом.

Дані досліджень та епідеміологічні дані дають ймовірність припустити, що використання деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищенням ризику судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Недостатньо даних для виключення такого ризику для мелоксикаму.

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, периферичним артеріальним захворюванням та/або цереброваскулярним захворюванням слід проводити терапію мелоксикамом лише після уважного аналізу. Подібний аналіз необхідний до початку довготривалого терапія хворих з факторами ризику серцево-судинних захворювань (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління).

НПЗП можуть збільшити ризик серйозних серцево-судинних тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть мати летальний наслідок. Збільшення ризику пов’язано з тривалістю використання. Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань можуть мати підвищений ризик.

Розлади з боку шкіри.

При застосуванні НПЗП у дуже поодиноких випадках спостерігалися серйозні шкірні реакції, деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса–Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (див. розділ «Небажані реакції»). Найвищий ризик появи таких реакцій спостерігався на початку терапія, при цьому у більшості випадків такі реакції з’являлися протягом першого місяця терапія. При першій появі шкірних висипань, уражень слизових оболонок або інших ознак гіперчутливості потрібно припинити використання мелоксикаму. Важливо якнайшвидше діагностувати і припинити використання будь-яких лікарський засібів, що можуть спричинити тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз. З цим пов’язаний кращий прогноз при тяжких ураженнях шкіри. Якщо у пацієнта виявили синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз при використанні мелоксикаму, використання лікарський засібу не можна відновлювати у будь-який час у майбутньому.

Повідомлялося про випадки фіксованого медикаментозного висипу при застосуванні мелоксикаму.

Мелоксикам не слід повторно призначати пацієнтам, які мали в анамнезі фіксований медикаментозний висип пов’язаний із використанням мелоксикаму.

Потенційна перехресна реактивність може виникнути з іншими оксикамами.

Анафілактичні реакції.

Як і при застосуванні інших НПЗП, анафілактичні реакції можуть спостерігатися у хворих без відомої реакції на мелоксикам. Мелоксикам не слід використовувати пацієнтам з аспіриновою тріадою. Даний симптоматичний комплекс виникає у хворих з астмою, у яких повідомляли про риніти з або без назальних поліпів або у яких проявлявся тяжкий, потенційно летальний бронхоспазм після використання аспірину або інших НПЗП. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафілактоїдної реакції.

Параметри печінки та функція нирок.

Як і при лікуванні більшістю НПЗП, описано поодинокі випадки підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові, підвищення рівня білірубіну в сироватці крові або інших параметрів функції печінки, як і підвищення креатиніну в сироватці крові та азоту сечовини крові, та інші відхилення лабораторних показників. У більшості випадків ці відхилення були незначні і мали тимчасовий характер. При значному або стійкому підтвердженні таких відхилень використання мелоксикаму слід припинити та провести контрольні тести.

Функціональна ниркова недостатність.

НПЗП шляхом пригнічення судинорозширювального впливу ниркових простагландинів можуть індукувати функціональну ниркову недостатність внаслідок зниження клубочкової фільтрації. Цей побічний ефект є дозозалежним. На початку терапія або після збільшення дози рекомендується ретельне спостереження діурезу та ниркової функції у хворих з такими факторами ризику:

• літній вік;
• супутнє використання з інгібіторами АПФ, антагоністами ангіотензину ІІ, сартанами, діуретиками (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
• гіповолемія (будь-якого генезу);
• застійна серцева недостатність;
• ниркова недостатність;
• нефротичний синдром;
• люпус нефропатія;
• тяжкий ступінь печінкової дисфункції (сироватковий альбумін < 25 г/л або ≥ 10 за класифікацією Чайлд–П’ю).

У поодиноких випадках НПЗП можуть призводити до інтерстиціальних нефритів, гломерулонефритів, ренальних медулярних некрозів або нефротичних синдромів.

Доза мелоксикаму для хворих з термінальною нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, не повинна перевищувати 7,5 мг. Пацієнтам з нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня дозу можна не знижувати (рівень кліренсу креатиніну більше 25 мл/хв).

Затримка натрію, калію та води.

НПЗП можуть посилити затримку натрію, калію та води і вплинути на натрійуретичні ефекти діуретиків. Крім того, може спостерігатися зниження антигіпертензивного ефекту гіпотензивних медикаментів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Тому як результат у чутливих хворих можуть прискорюватися або загострюватися набряк, серцева недостатність або артеріальна гіпертензія. Тому пацієнтам із такими ризиками рекомендується проведення клінічного моніторингу (див. розділи «Спосіб використання та дози» та «Коли не застосовують»).

Гіперкаліємія.

Гіперкаліємії може сприяти цукровий діабет або одночасне використання медикаментів, що підвищують каліємію (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). У таких випадках потрібно регулярно проводити контроль рівнів калію.

Інші попередження та заходи безпеки.

Небажані реакції часто гірше переносять пацієти літнього віку, слабкі або ослаблені хворі, які потребують уважного нагляду. Як і при лікуванні іншими НПЗП, потрібно бути обережними щодо хворих літнього віку, в яких більш імовірне зниження функції нирок, печінки та серця. Пацієнти літнього віку мають вищу частоту виникнення побічних реакцій до НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, що можуть бути летальними (див. розділ «Спосіб використання та дози»).

Mелоксикам, як і будь-який інший НПЗП, може маскувати прояви інфекційних захворювань.

Використання мелоксикаму може негативно впливати на резасібивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути ймовірність припинення прийому мелоксикаму (див. розділ «Використання в час вагітності або лактації»).

До складу таблеток входить лактоза, тому цей лікарський засіб не рекомендується вживати пацієнтам з рідкісною вродженою непереносимістю галактози, з дефіцитом лактази або розладим всмоктування глюкози чи галактози.

Маскування запалення та гарячки.

Фармакологічна дія мелоксикаму щодо зниження гарячки та запалення може ускладнити діагностику при підозрюваному неінфекційному больовому стані.

Терапія кортикостероїдами.

Мелоксикам не може бути імовірним замісником кортикостероїдів при лікуванні кортикостероїдної недостатності.

Гематологічні ефекти.

Анемія може спостерігатися у хворих, які отримують НПЗП, включаючи мелоксикам. Це може бути пов’язано з затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походження або макроскопічною або неповністю описаним впливом на еритропоез. Пацієнтам при довготривалому лікуванні НПЗП, включаючи мелоксикам, слід контролювати гемоглобін або гемокрит, якщо наявні прояви та прояви анемії.

НПЗП гальмують агрегацію тромбоцитів та можуть подовжити час кровотечі у деяких хворих. На відміну від аспірину, їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менший, короткочасний та оборотний. Слід уважно контролювати стан хворих, які приймають мелоксикам та у яких ймовірні побічні впливи щодо змін у функції тромбоцитів, зокрема розлади згортання крові, або хворих, які отримують антикоагулянти.

Використання пацієнтам з наявною астмою.

Пацієнти з астмою можуть мати аспірин/чутливу астму. Використання аспірину пацієнтам з аспірин/чутливою астмою асоційоване з тяжким бронхоспазмом, який може бути летальним. З огляду на перехресну реакцію, включаючи бронхоспазм, між аспірином та іншими НПЗП мелоксикам не слід використовувати пацієнтам, чутливим до аспірину, та слід обережно призначати пацієнтам з наявною астмою.

Використання в час вагітності або лактації.

Фертильність. Мелоксикам, як і інші медикаменти, що інгібують синтез циклооксиге-нази/простагландину, може негативно впливати на резасібивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути ймовірність припинення використання мелоксикаму.

Вагітність. Пригнічення синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та/або розвиток ембріона і плода. Дані епідеміологічних досліджень дають змогу припустити збільшення ризику викидня та розвитку пороків серця і гастрошизисів після використання інгібіторів синтезу простагландинів у ранній час вагітності. Абсолютний ризик розвитку пороків серця збільшився з менш ніж 1 % до близько 1,5 %. Вважається, що цей ризик збільшується зі збільшенням дози та тривалості терапія.

Починаючи з 20-го тижня вагітності використання лікарський засібу Ексистен-сановель може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися невдовзі після початку терапія і зазвичай є оборотним після припинення терапія. Крім того, є повідомлення про звуження артеріальної протоки після терапія у другому триместрі вагітності, більшість з яких пройшли після припинення терапія. Тому протягом першого та другого триместру вагітності вагітності мелоксикам не слід призначати, якщо в цьому немає потреби. Якщо мелоксикам застосовується жінкою, яка намагається завагітніти, або протягом першого і другого триместру вагітності, доза повинна бути повинна бути якомога нижчою, а тривалість терапія – якомога коротшим. Допологовий моніторинг олігогідрамніону та звуження артеріальної протоки слід розглянути після впливу мелоксикаму протягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційного тижня. Використання лікарського засобу мелоксикам слід припинити, якщо виявлено олігогідрамніон або звуження артеріальної протоки.

У ході ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть створювати для плода ризик:

• серцево-легеневої токсичності (передчасне звуження/закриття артеріальної протоки та легенева гіпертензія);
• ниркова дисфункція (див. вище);

ймовірні ризики наприкінці вагітності для матері та новонародженного:

• ймовірне подовження часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникати навіть при дуже низьких дозах;
• пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.

Тому мелоксикам протипоказаний у період ІІІ триместру вагітності.

Годування груддю. Хоча конкретних даних щодо мелоксикаму немає, про НПЗП відомо, що вони можуть проникати в грудне молоко. Тому використання не рекомендується жінкам, які годують груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Спеціальних досліджень щодо впливу мелоксикаму на здатність керувати автомобілем або працювати з іншими механізмами немає. Однак на основі фармакодинамічного профілю та побічних реакцій, що спостерігалися, можна припустити, що мелоксикам схильний не впливати або мати незначний вплив на зазначену діяльність. Проте пацієнтам, у яких спостерігалися розлади функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші розлади центральної нервової системи (ЦНС), рекомендується утриматися від керування автомобілем або роботи з іншими механізмами.

Дослідження щодо взаємодії проводили лише з участю дорослих.

Ризики, пов’язані з гіперкаліємією

Деякі медикаменти або терапевтичні групи можуть сприяти гіперкаліємії: калієві солі, калійзберігаючі діуретики, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), антагоністи рецепторів ангіотензину II, нестероїдні протизапальні лікарський засіби, (низькомолекулярні або нефракціоновані) гепарини, циклоспорин, такролімус і триметоприм.

Початок гіперкаліємії може залежати від того, чи є пов’язані з нею чинники. Ризик появи гіперкаліємії зростає за умови, якщо вищезгадані медикаменти використовувати супутньо з мелоксикамом.

Фармакодинамічні взаємодії.

Інші нестероїдні протизапальні лікарський засіби (НПЗП) та ацетилсаліцилова кислота

≥ 3 г/дозу. Не рекомендується комбінація з іншими НПЗП (див. розділ «Особливості використання»), включаючи ацетилсаліцилову кислоту у протизапальних дозах (≥ 1 г разова доза або ≥ 3 г загальна добова доза).

Кортикостероїди (наприклад глюкокортикоїди). Одночасне використання з кортико-стероїдами потребує обережності через підвищений ризик кровотечі або появи виразок у шлунково-кишковому тракті.

Антикоагулянти або гепарин, що застосовується у геріатричній практиці або в терапевтичних дозах. Значно підвищується ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. розділ «Особливості використання»). Не рекомендується одночасне використання НПЗП та антикоагулянтів або гепарину в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах (див. розділ «Особливості використання»).

В інших випадках (наприклад, при профілактичних дозах) використання гепарину потрібна обережність через підвищений ризик кровотеч. Необхідний ретельний контроль МНВ (міжнародного нормалізованого відношення), якщо доведена неймовірність уникнення даної комбінації.

Тромболітичні та антиагрегаційні медикаменти: підвищений ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі.

Діуретики, інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензину ІІ. НПЗП можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних медикаментів. У деяких хворих з розладим функції нирок (наприклад пацієнти з дегідратацією або пацієнти літнього віку з розладим функції нирок) одночасне використання інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензину ІІ та медикаментів, що пригнічують циклооксигеназу, може призвести до подальшого погіршення функції нирок, включаючи можливу гостру ниркову недостатність, що зазвичай є оборотною. Тому комбінацію слід використовувати обережно, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам потрібно отримувати адекватну кількість рідини, а також слід контролювати ниркову функцію після початку сумісної терапії та періодично надалі (див. розділ «Особливості використання»).

Інші антигіпертензивні медикаменти (наприклад бета-адреноблокатори). Як і для нижчезазначених медикаментів, ймовірне зниження антигіпертензивного ефекту бета-блокаторів (внаслідок пригнічення простагландинів із судинорозширювальним ефектом).

Інгібітори кальциневрину (наприклад циклоспорин, такролімус). Нефротоксичність інгібіторів кальциневрину може посилюватися НПЗП внаслідок медіації ефектів ниркових простагландинів. У період терапія слід контролювати ниркову функцію. Рекомендований ретельний контроль функції нирок, особливо у хворих літнього віку.

Пероральноматкові засоби контрацепції. НПЗП знижують ефективність перорально-маткових протизаплідних засобів. Раніше повідомляли про зниження ефективності пероральноматкових засобів контрацепції при застосуванні НПЗП, але це потребує подальшого підтвердження.

Деферасірокс.

Супутнє використання мелоксикаму і деферасіроксу може підвищити ризик шлунково-кишкових побічних реакцій. Слід проявляти обережність при комбінуванні цих медикаментів.

Фармакокінетична взаємодія: вплив мелоксикаму на фармакокінетику інших медикаментів.

Літій. Є дані щодо НПЗП, які підвищують рівень концентрації літію у плазмі крові (внаслідок зниження ниркової екскреції літію), які можуть досягнути токсичних величин. Одночасне використання літію та НПЗП не рекомендується (див. розділ «Особливості використання»). Якщо комбінована терапія необхідна, слід уважно контролювати вміст літію у плазмі крові на початку терапія, при підборі дози та при припиненні терапія мелоксикамом.

Метотрексат. НПЗП можуть зменшувати тубулярну секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи концентрацію його у плазмі крові. З цієї причини не рекомендується супутньо використовувати НПЗП пацієнтам, які приймають високу дозу метотрексату (понад 15 мг/тиждень) (див. розділ «Особливості використання»). Ризик взаємодії НПЗП і метотрексату слід враховувати також пацієнтам з низькою дозою метотрексату, зокрема пацієнтам з порушеною функцією нирок. За умови потреби комбінованого терапія потрібно контролювати показники аналізу крові та функції нирок. Слід дотримуватися обережності, якщо прийом НПЗП і метотрексату триває 3 дні поспіль, оскільки плазмовий рівень метотрексату може підвищитися та посилити токсичність. Хоча фармакокінетика метотрексату (15 мг/тиждень) не зазнала впливу супутнього терапія мелоксикамом, слід вважати, що гематологічна токсичність метотрексату може зростати при лікуванні НПЗП (див. інформацію, наведену вище) (див. розділ «Небажані реакції»).

Пеметрексед. При супутньому застосуванні мелоксикаму з пеметрекседом у хворих з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну від 45 до 79 мл/хв) прийом мелоксикаму слід призупинити на 5 днів до введення пеметрекседу, в день введення, і на 2 дні після введення. Якщо комбінація мелоксикаму з пеметрекседом необхідна, хворих потрібно уважно контролювати, особливо щодо появи мієлосупресії та шлунково-кишкових побічних реакцій. Для хворих з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну нижче 45 мл/хв) супутнє використання мелоксикаму з пеметрекседом не рекомендується.

Для хворих з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв) дози 15 мг мелоксикаму можуть зменшити елімінацію пеметрекседу, а, отже, збільшити частоту виникнення побічних реакцій, пов’язаних з пеметрекседом. Таким чином, слід виявляти обережність при призначенні 15 мг мелоксикаму одночасно з пеметрекседом для хворих з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв).

Фармакокінетична взаємодія: вплив інших медикаментів на фармакокінетику мелоксикаму.

Холестирамін. Холестирамін прискорює виведення мелоксикаму внаслідок розлади пероральнопечінкової циркуляції, тому кліренс мелоксикаму підвищується на 50 % і період напіввиведення знижується до 13±3 годин. Ця взаємодія є клінічно значущою.

Не виявлено клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії при одночасному прийомі з антацидами, циметидином та дигоксином.

Фармакокінетична взаємодія: вплив комбінації мелоксикаму та інших медикаментів на фармакокінетику.

Пероральні антидіабетичні засоби (похідні сульфонілсечовини, натеглінід)

Мелоксикам майже повністю виводиться за рахунок метаболізму у печінці, який приблизно на дві третини опосередкований ферментами цитохрому (CYP) Р450 (основний шлях CYP 2C9 та допоміжний шлях CYP 3A4) і на одну третину – іншими шляхами, наприклад, шляхом пероксидазного окислення. Слід брати до уваги ймовірність фармакокінетичних взаємодій при одночасному введенні мелоксикаму і медикаментів, які явно пригнічують або метаболізуються CYP 2C9 та/або CYP 3A4. Взаємодії, опосередкованої CYP 2C9, можна очікувати в комбінації з такими лікарськими засобами як пероральні антидіабетичні засоби (похідні сульфонілсечовини, натеглінід); ця взаємодія може призвести до підвищення рівня цих засобів і мелоксикаму у плазмі крові. Стан хворих, які приймають мелоксикам та лікарський засіби сульфонілсечовини або натеглінід, слід уважно контролювати щодо розвитку гіпоглікемії.

Використовувати перорально.

Загальну добову кількість лікарського засобу слід використовувати разово, запиваючи водою або іншою рідиною, у період прийому їжі.

Небажані реакції можна мінімізувати шляхом використання найменшої ефективної дози протягом найкоротшої тривалості терапія, потрібної для контролю симптомів (див. розділ «Особливості використання»). Слід періодично оцінювати потребу пацієнта у симптоматичному полегшенні та відповідь на терапія.

Загострення остеоартрозу

7,5 мг/добу (половина таблетки 15 мг). Якщо потрібно, дозу можна збільшити до 15 мг/добу (1 таблетка 15 мг).

Ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт

15 мг/добу (1 таблетка 15 мг).

Також див. розділ «Особливі категорії хворих», наведений нижче.

Згідно з терапевтичним ефектом дозу можна зменшити до 7,5 мг/добу (половина таблетки 15 мг).

НЕ ПЕРЕВИЩУВАТИ ДОЗУ 15 мг/добу.

Особливі категорії хворих.

Пацієнти літнього віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій.

Рекомендована доза для довготривалого терапія ревматоїдного артриту та анкілозивного спондиліту для хворих літнього віку становить 7,5 мг на добу. Пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій слід розпочинати терапія з 7,5 мг на добу (див. розділ «Особливості використання»)

Ниркова недостатність.

У хворих із тяжкою нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, доза не повинна перевищувати 7,5 мг на добу. Пацієнтам із легкою та середньою нирковою недостатністю (а саме – пацієнтам із кліренсом креатиніну вище 25 мл/хв) зниження дози не потрібне (щодо хворих з тяжкою нирковою недостатністю без використання діалізу див. розділ «Коли не застосовують»).

Печінкова недостатність.

Пацієнтам із легким та середнім ступенем печінкової недостатності зниження дози не потрібне (щодо хворих з тяжкою печінковою недостатністю див. розділ «Коли не застосовують»).

Діти.

Мелоксикам протипоказаний дітям віком до 16 років (див. розділ «Коли не застосовують»)

Прояви гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються летаргією, сонливістю, нудотою, блюванням та епігастральним болем, які вцілому є оборотними при підтримуючій терапії. Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Тяжке отруєння може призвести до артеріальної гіпертензії, гострої ниркової недостатності, дисфункції печінки, пригнічення дихання, коми, судом, серцево-судинної недостатності та зупинки серця. Повідомляли про анафілактоїдні реакції при терапевтичному застосуванні НПЗП, що також може спостерігатися при передозуванні.

При передозуванні НПЗП пацієнтам рекомендується симптоматичні та підтримуючі заходи. Дослідження показали прискорення виведення мелоксикаму шляхом прийому 4 перора-льних доз холестираміну 3 рази на добу.

Небажані реакції.

Дані досліджень та епідеміологічні дані дають ймовірність припустити, що використання деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищеним ризиком випадків судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту) (див. розділ «Особливості використання»).

Набряк, артеріальна гіпертензія та серцева недостатність спостерігалися при лікуванні НПЗП.

Більшість побічних ефектів, що спостерігаються, шлунково-кишкового походження. Може спостерігатися пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальна, особливо у хворих літнього віку (див. розділ «Особливості використання»). Після використання спостерігалися нудота, блювання, діарея, метеоризм, запор, диспепсія, абдомінальний біль, мелена, блювання кров’ю, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. розділ «Особливості використання»). З меншою частотою спостерігався гастрит.

Критерії оцінки частоти розвитку побічних реакцій лікарського засобу: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); рідко (≥ 1/10000, < 1/1000); дуже рідко (<1/10000); невідомо (не можна визначити за наявними даними).

З боку системи крові та лімфатичної системи:

нечасто – анемія;

рідко – відхилення показників аналізу крові від норми (включаючи зміну кількості лейкоцитів), лейкопенія, тромбоцитопенія.

Повідомляли про дуже рідкі випадки агранулоцитозу (див. «Окремі серйозні та/або часті небажані реакції»).

З боку імунної системи:

нечасто – алергічні реакції, окрім анафілактичних або анафілактоїдних;

невідомо – анафілактична реакція, анафілактоїдна реакція, включаючи шок.

Психічні розлади:

рідко – зміна настрою, нічні кошмари;

невідомо – сплутаність свідомості, дезорієнтація, безсоння.

З боку нервової системи:

часто – головний біль;

нечасто – запаморочення, сонливість.

З боку органів зору:

рідко – розлади функції зору, що включають нечіткість зору; кон’юнктивіт.

З боку органів слуху та вестибулярного апарату:

нечасто – запаморочення;

рідко – дзвін у вухах.

Кардіальні розлади:

рідко – відчуття серцебиття.

Повідомляли про серцеву недостатність, пов’язану з терапіям НПЗП.

З боку судин:

нечасто – підвищення артеріального тиску (див. розділ «Особливості використання»), припливи.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння:

рідко – астма у хворих з алергією на аспірин та інші НПЗП;

невідомо – інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель.

З боку травного тракту:

дуже часто – диспепсія, нудота, блювання, біль у животі, запор, метеоризм, діарея;

нечасто – прихована або макроскопічна шлунково-кишкова кровотеча, стоматит, гастрит, відрижка;

рідко – коліт, гастродуоденальна виразка, езофагіт;

дуже рідко – шлунково-кишкова перфорація;

невідомо – пакреатит.

Шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть бути тяжкими та потенційно летальними, особливо у хворих літнього віку (див. розділ «Особливості використання»).

Розлади з боку гепатобіліарної системи:

нечасто – розлади показників функції печінки (наприклад підвищення трансаміназ або білірубіну);

дуже рідко – гепатит;

невідомо – жовтяниця, печінкова недостатність.

З боку шкіри і підшкірної клітковини:

нечасто – ангіоневротичний набряк, свербіж, висипання;

рідко – синдром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, кропив’янка;

дуже рідко – бульозний дерматит, мультиформна еритема;

невідомо – реакції фоточутливості, ексфоліативний дерматит, фіксований медикаментозний висип (див. розділ «Особливості використання»).

З боку сечовидільної системи:

нечасто – затримка натрію та води, гіперкаліємія (див. розділи «Особливості використання» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), зміни показників функції нирок (підвищення креатиніну та/або сечовини сироватки крові);

дуже рідко – гостра ниркова недостатність, зокрема у хворих з факторами ризику (див. розділ «Особливості використання»);

невідомо – інфекції сечовивідних шляхів, розлади частоти сечовипускання.

Загальні розлади та розліди у місці введення:

нечасто – набряк, включаючи набряк нижніх кінцівок;

невідомо – грипоподібні прояви.

З боку опорно-рухової системи:

невідомо – артралгія, біль у спині, прояви та прояви, пов’язані з суглобами.

Окремі серйозні та/або часті небажані реакції.

Повідомляли дуже рідко про випадки агранулоцитозу у хворих, які лікувалися мелоксикамом та іншими потенційно мієлотоксичними лікарськими засобами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Небажані реакції, які не спостерігалися у період використання лікарський засібу, але які загальноприйнято є характерними для інших сполук класу.

Органічне ниркове ураження, що, імовірно, призводить до гострої ниркової недостатності: повідомляли дуже рідко про випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому та папілярного некрозу (див. розділ «Особливості використання»).

Небажані реакції можна мінімізувати шляхом використання найменшої ефективної дози протягом найкоротшої тривалості терапія, потрібної для контролю симптомів (див. розділ «Спосіб використання та дози» та інформації щодо шлунково-кишкових і серцево-судинних ризиків нижче).

Рекомендовану максимальну добову дозу не можна перевищувати за умови недостатнього терапевтичного ефекту, також не слід використовувати додатково НПЗП, тому що це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Слід уникати одночасного використання мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2.

Мелоксикам не підходить для терапія хворих, що потребують полегшення гострого болю.

За умови відсутності поліпшення після декількох днів клінічні переваги терапія слід повторно оцінити.

Слід звернути увагу на езофагіт, гастрит та/або пептичну виразку в анамнезі з метою забезпечення їх повного терапія перед початком терапії мелоксикамом. Слід регулярно проявляти увагу щодо можливого прояву рецидиву у хворих, які лікувалися мелоксикамом, та хворих з такими випадками в анамнезі.

Шлунково-кишкові розлади.

Як і при застосуванні інших НПЗП, потенційно летальні шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть виникнути у будь-який час у процесі терапія при наявності чи без попередніх симптомів або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі.

Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації вищий при підвищенні дози НПЗП у хворих з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією (див. розділ «Коли не застосовують»), та у хворих літнього віку. Таким пацієнтам слід починати терапія з найменшої ефективної дози. Для таких хворих слід розглянути комбіновану терапію із захисними лікарськими засобами (такими як місопростол або інгібітори протонної помпи), а також для хворих, які потребують сумісного використання низької дози аспірину або інших медикаментів, що підвищують шлунково-кишкові ризики (див. інформацію, наведену нижче, та розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо пацієнтам літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні прояви (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах терапія.

Слід проявляти обережність відносно хворих, які одночасно застосовують медикаменти, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, зокрема гепарин як радикальну терапію або в геріатричній практиці, антикоагулянти, такі як варфарин, або інші нестероїдні протизапальні медикаменти, включаючи ацетилсаліцилову кислоту у протизапальних дозах (≥ 1 г разова доза або ≥ 3 г загальна добова доза) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

При виникненні шлунково-кишкової кровотечі або виразки у хворих, які застосовують мелоксикам, слід відмінити терапія.

НПЗП слід обережно використовувати пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. розділ «Небажані реакції»).

Розлади з боку печінки.

До 15 % хворих, які застосовують НПЗП (включаючи мелоксикам), можуть мати підвищення значень одного або більше печінкових тестів. Такі лабораторні відхилення можуть прогресувати, можуть залишатися незміненими або можуть бути тимчасовими при продовженні терапія. Помітні підвищення АЛТ або АСТ (приблизно у три та більше разів вище норми) спостерігалися в 1 % хворих у період клінічних випробувань з НПЗП. Додатково повідомляли про рідкісні випадки тяжкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний летальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них – з летальним наслідком.

Хворих із симптомами або підозрою на печінкову дисфункцію або у яких спостерігалися відхилення печінкових тестів, потрібно оцінити щодо розвитку симптомів більш тяжкої печінкової недостатності впродовж терапії мелоксикамом. Якщо клінічні прояви та прояви співставляються з розвитком печінкових захворювань або якщо спостерігаються системні прояви захворювання (наприклад еозинофілія, висипання та інші), то використання мелоксикаму слід припинити.

Серцево-судинні розлади.

За пацієнтами з артеріальною гіпертензією та/або із застійною серцевою недостатністю від легкого до помірного ступеня в анамнезі рекомендується ретельний нагляд, оскільки при терапії НПЗП спостерігалися затримка рідини та набряк.

У хворих із факторами ризику рекомендується клінічне спостереження за артеріальним тиском на початку терапії, особливо на початку курсу терапія мелоксикамом.

Дані досліджень та епідеміологічні дані дають ймовірність припустити, що використання деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищенням ризику судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Недостатньо даних для виключення такого ризику для мелоксикаму.

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, периферичним артеріальним захворюванням та/або цереброваскулярним захворюванням слід проводити терапію мелоксикамом лише після уважного аналізу. Подібний аналіз необхідний до початку довготривалого терапія хворих з факторами ризику серцево-судинних захворювань (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління).

НПЗП можуть збільшити ризик серйозних серцево-судинних тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть мати летальний наслідок. Збільшення ризику пов’язано з тривалістю використання. Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань можуть мати підвищений ризик.

Розлади з боку шкіри.

При застосуванні НПЗП у дуже поодиноких випадках спостерігалися серйозні шкірні реакції, деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса–Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (див. розділ «Небажані реакції»). Найвищий ризик появи таких реакцій спостерігався на початку терапія, при цьому у більшості випадків такі реакції з’являлися протягом першого місяця терапія. При першій появі шкірних висипань, уражень слизових оболонок або інших ознак гіперчутливості потрібно припинити використання мелоксикаму. Важливо якнайшвидше діагностувати і припинити використання будь-яких лікарський засібів, що можуть спричинити тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз. З цим пов’язаний кращий прогноз при тяжких ураженнях шкіри. Якщо у пацієнта виявили синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз при використанні мелоксикаму, використання лікарський засібу не можна відновлювати у будь-який час у майбутньому.

Анафілактичні реакції.

Як і при застосуванні інших НПЗП, анафілактичні реакції можуть спостерігатися у хворих без відомої реакції на мелоксикам. Мелоксикам не слід використовувати пацієнтам з аспіриновою тріадою. Даний симптоматичний комплекс виникає у хворих з астмою, у яких повідомляли про риніти з або без назальних поліпів або у яких проявлявся тяжкий, потенційно летальний бронхоспазм після використання аспірину або інших НПЗП. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафілактоїдної реакції.

Параметри печінки та функція нирок.

Як і при лікуванні більшістю НПЗП, описано поодинокі випадки підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові, підвищення рівня білірубіну в сироватці крові або інших параметрів функції печінки, як і підвищення креатиніну в сироватці крові та азоту сечовини крові, та інші відхилення лабораторних показників. У більшості випадків ці відхилення були незначні і мали тимчасовий характер. При значному або стійкому підтвердженні таких відхилень використання мелоксикаму слід припинити та провести контрольні тести.

Функціональна ниркова недостатність.

НПЗП шляхом пригнічення судинорозширювального впливу ниркових простагландинів можуть індукувати функціональну ниркову недостатність внаслідок зниження клубочкової фільтрації. Цей побічний ефект є дозозалежним. На початку терапія або після збільшення дози рекомендується ретельне спостереження діурезу та ниркової функції у хворих з такими факторами ризику:

• літній вік;
• супутнє використання з інгібіторами АПФ, антагоністами ангіотензину ІІ, сартанами, діуретиками (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
• гіповолемія (будь-якого генезу);
• застійна серцева недостатність;
• ниркова недостатність;
• нефротичний синдром;
• люпус нефропатія;
• тяжкий ступінь печінкової дисфункції (сироватковий альбумін < 25 г/л або ≥ 10 за класифікацією Чайлд–П’ю).

У поодиноких випадках НПЗП можуть призводити до інтерстиціальних нефритів, гломерулонефритів, ренальних медулярних некрозів або нефротичних синдромів.

Доза мелоксикаму для хворих з термінальною нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, не повинна перевищувати 7,5 мг. Пацієнтам з нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня дозу можна не знижувати (рівень кліренсу креатиніну більше 25 мл/хв).

Затримка натрію, калію та води.

НПЗП можуть посилити затримку натрію, калію та води і вплинути на натрійуретичні ефекти діуретиків. Крім того, може спостерігатися зниження антигіпертензивного ефекту гіпотензивних медикаментів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Тому як результат у чутливих хворих можуть прискорюватися або загострюватися набряк, серцева недостатність або артеріальна гіпертензія. Тому пацієнтам із такими ризиками рекомендується проведення клінічного моніторингу (див. розділи «Спосіб використання та дози» та «Коли не застосовують»).

Гіперкаліємія.

Гіперкаліємії може сприяти цукровий діабет або одночасне використання медикаментів, що підвищують каліємію (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). У таких випадках потрібно регулярно проводити контроль рівнів калію.

Інші попередження та заходи безпеки.

Небажані реакції часто гірше переносять пацієти літнього віку, слабкі або ослаблені хворі, які потребують уважного нагляду. Як і при лікуванні іншими НПЗП, потрібно бути обережними щодо хворих літнього віку, в яких більш імовірне зниження функції нирок, печінки та серця. Пацієнти літнього віку мають вищу частоту виникнення побічних реакцій до НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, що можуть бути летальними (див. розділ «Спосіб використання та дози»).

Mелоксикам, як і будь-який інший НПЗП, може маскувати прояви інфекційних захворювань.

Використання мелоксикаму може негативно впливати на резасібивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути ймовірність припинення прийому мелоксикаму (див. розділ «Використання в час вагітності або лактації»).

До складу таблеток входить лактоза, тому цей лікарський засіб не рекомендується вживати пацієнтам з рідкісною вродженою непереносимістю галактози, з дефіцитом лактази або розладим всмоктування глюкози чи галактози.

Маскування запалення та гарячки.

Фармакологічна дія мелоксикаму щодо зниження гарячки та запалення може ускладнити діагностику при підозрюваному неінфекційному больовому стані.

Терапія кортикостероїдами.

Мелоксикам не може бути імовірним замісником кортикостероїдів при лікуванні кортикостероїдної недостатності.

Гематологічні ефекти.

Анемія може спостерігатися у хворих, які отримують НПЗП, включаючи мелоксикам. Це може бути пов’язано з затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походження або макроскопічною або неповністю описаним впливом на еритропоез. Пацієнтам при довготривалому лікуванні НПЗП, включаючи мелоксикам, слід контролювати гемоглобін або гемокрит, якщо наявні прояви та прояви анемії.

НПЗП гальмують агрегацію тромбоцитів та можуть подовжити час кровотечі у деяких хворих. На відміну від аспірину, їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менший, короткочасний та оборотний. Слід уважно контролювати стан хворих, які приймають мелоксикам та у яких ймовірні побічні впливи щодо змін у функції тромбоцитів, зокрема розлади згортання крові, або хворих, які отримують антикоагулянти.

Використання пацієнтам з наявною астмою.

Пацієнти з астмою можуть мати аспірин/чутливу астму. Використання аспірину пацієнтам з аспірин/чутливою астмою асоційоване з тяжким бронхоспазмом, який може бути летальним. З огляду на перехресну реакцію, включаючи бронхоспазм, між аспірином та іншими НПЗП мелоксикам не слід використовувати пацієнтам, чутливим до аспірину, та слід обережно призначати пацієнтам з наявною астмою.

Використання в час вагітності або лактації.

Фертильність. Мелоксикам, як і інші медикаменти, що інгібують синтез циклооксиге-нази/простагландину, може негативно впливати на резасібивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути ймовірність припинення використання мелоксикаму.

Вагітність. Пригнічення синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та/або розвиток ембріона і плода. Дані епідеміологічних досліджень дають змогу припустити збільшення ризику викидня та розвитку пороків серця і гастрошизисів після використання інгібіторів синтезу простагландинів у ранній час вагітності. Абсолютний ризик розвитку пороків серця збільшився з менш ніж 1 % до близько 1,5 %. Вважається, що цей ризик збільшується зі збільшенням дози та тривалості терапія.

У період І та ІІ триместру вагітності мелоксикам не слід використовувати, за винятком нагальної потреби. Якщо жінка намагається завагітніти або у період І та ІІ триместру вагітності застосовує мелоксикам, дозування та тривалість терапія повинні бути щонайменшими.

У ході ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть створювати для плода ризик:

• серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
• розлади функції нирок, що може розвинутися у ниркову недостатність з олігогідроамніоном;

ймовірні ризики в останні терміни вагітності для матері та новонародженного:

• ймовірність подовження часу кровотечі, протиагрегаційного ефекту навіть при дуже низьких дозах;
• пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.

Тому мелоксикам протипоказаний у період ІІІ триместру вагітності.

Годування груддю. Хоча конкретних даних щодо мелоксикаму немає, про НПЗП відомо, що вони можуть проникати в грудне молоко. Тому використання не рекомендується жінкам, які годують груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Спеціальних досліджень щодо впливу мелоксикаму на здатність керувати автомобілем або працювати з іншими механізмами немає. Однак на основі фармакодинамічного профілю та побічних реакцій, що спостерігалися, можна припустити, що мелоксикам схильний не впливати або мати незначний вплив на зазначену діяльність. Проте пацієнтам, у яких спостерігалися розлади функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші розлади центральної нервової системи (ЦНС), рекомендується утриматися від керування автомобілем або роботи з іншими механізмами.

3 роки.

Зберігати у заводській упаковці при температурі не вище 25 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.

По 10 таблеток у блістері; по 1 або 3 блістери у картонній коробці.

Дані досліджень та епідеміологічні дані дають ймовірність припустити, що використання деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищеним ризиком випадків судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту) (див. розділ «Особливості використання»).

Набряк, артеріальна гіпертензія та серцева недостатність спостерігалися при лікуванні НПЗП.

Більшість побічних ефектів, що спостерігаються, шлунково-кишкового походження. Може спостерігатися пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальна, особливо у хворих літнього віку (див. розділ «Особливості використання»). Після використання спостерігалися нудота, блювання, діарея, метеоризм, запор, диспепсія, абдомінальний біль, мелена, блювання кров’ю, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. розділ «Особливості використання»). З меншою частотою спостерігався гастрит.

Критерії оцінки частоти розвитку побічних реакцій лікарського засобу: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); рідко (≥ 1/10000, < 1/1000); дуже рідко (<1/10000); невідомо (не можна визначити за наявними даними).

З боку системи крові та лімфатичної системи:

нечасто – анемія;

рідко – відхилення показників аналізу крові від норми (включаючи зміну кількості лейкоцитів), лейкопенія, тромбоцитопенія.

Повідомляли про дуже рідкі випадки агранулоцитозу (див. «Окремі серйозні та/або часті небажані реакції»).

З боку імунної системи:

нечасто – алергічні реакції, окрім анафілактичних або анафілактоїдних;

невідомо – анафілактична реакція, анафілактоїдна реакція, включаючи шок.

Психічні розлади:

рідко – зміна настрою, нічні кошмари;

невідомо – сплутаність свідомості, дезорієнтація, безсоння.

З боку нервової системи:

часто – головний біль;

нечасто – запаморочення, сонливість.

З боку органів зору:

рідко – розлади функції зору, що включають нечіткість зору; кон’юнктивіт.

З боку органів слуху та вестибулярного апарату:

нечасто – запаморочення;

рідко – дзвін у вухах.

Кардіальні розлади:

рідко – відчуття серцебиття.

Повідомляли про серцеву недостатність, пов’язану з терапіям НПЗП.

З боку судин:

нечасто – підвищення артеріального тиску (див. розділ «Особливості використання»), припливи.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння:

рідко – астма у хворих з алергією на аспірин та інші НПЗП;

невідомо – інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель.

З боку травного тракту:

дуже часто – диспепсія, нудота, блювання, біль у животі, запор, метеоризм, діарея;

нечасто – прихована або макроскопічна шлунково-кишкова кровотеча, стоматит, гастрит, відрижка;

рідко – коліт, гастродуоденальна виразка, езофагіт;

дуже рідко – шлунково-кишкова перфорація;

невідомо – пакреатит.

Шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть бути тяжкими та потенційно летальними, особливо у хворих літнього віку (див. розділ «Особливості використання»).

Розлади з боку гепатобіліарної системи:

нечасто – розлади показників функції печінки (наприклад підвищення трансаміназ або білірубіну);

дуже рідко – гепатит;

невідомо – жовтяниця, печінкова недостатність.

З боку шкіри і підшкірної клітковини:

нечасто – ангіоневротичний набряк, свербіж, висипання;

рідко – синдром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, кропив’янка;

дуже рідко – бульозний дерматит, мультиформна еритема;

невідомо – реакції фоточутливості, ексфоліативний дерматит.

З боку сечовидільної системи:

нечасто – затримка натрію та води, гіперкаліємія (див. розділи «Особливості використання» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), зміни показників функції нирок (підвищення креатиніну та/або сечовини сироватки крові);

дуже рідко – гостра ниркова недостатність, зокрема у хворих з факторами ризику (див. розділ «Особливості використання»);

невідомо – інфекції сечовивідних шляхів, розлади частоти сечовипускання.

Загальні розлади та розліди у місці введення:

нечасто – набряк, включаючи набряк нижніх кінцівок;

невідомо – грипоподібні прояви.

З боку опорно-рухової системи:

невідомо – артралгія, біль у спині, прояви та прояви, пов’язані з суглобами.

Окремі серйозні та/або часті небажані реакції.

Повідомляли дуже рідко про випадки агранулоцитозу у хворих, які лікувалися мелоксикамом та іншими потенційно мієлотоксичними лікарськими засобами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Небажані реакції, які не спостерігалися у період використання лікарський засібу, але які загальноприйнято є характерними для інших сполук класу.

Органічне ниркове ураження, що, імовірно, призводить до гострої ниркової недостатності: повідомляли дуже рідко про випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому та папілярного некрозу (див. розділ «Особливості використання»).

За рецептом.

Сановель Іляч Санаі ве Тиджарет А.Ш.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

квартал Балабан, Циханер Сокагі, № 10, м. Стамбул, 34580 район Сіліврі, Туреччина.

квартал Балабан, Циханер Сокагі, № 10, м. Стамбул, 34580 район Сіліврі, Туреччина.